'nephropathia chronica*': chronische nierziekte, CNZ, chronische nierinsufficiëntie, chronisch nierfalen.
ETIO:
(fel): in de meeste gevallen is de oorzaak onduidelijk.
1.primair nierinsult
-amyloïdose
-juveniele renale dysplasie of glomerulopathie
-lymphoma of andere neoplasie
-polykystische nier
-bacteriële pyelonephritis
-obstructieve urolithiase met verhoogde druk in nierbekken (2-3 dagen)
-chronische infectie: FeLV, FIV, FIP, feliene Morbillivirus
-autoimmune glomerulonephritis vaker bij (can)
-acute nierinsufficiëntie door toxine (lelie intoxicatie)
2.ouderdom
-verhoogde gevoeligheid, en verminderde protectieve mechanismen
3.extrarenale ziektes
-hyperthyroïdia,
-gingivitis
-hypertensie
-inflammatory bowel disease
4.ischemia, emboli, renale hypoxia, hypotensie, heelkundige ingreep, NSAID in hoge dosis
5.omgeving: kraantjeswater, mannelijke katten (niet zeker)
6.dieet:
-hoog fosfor gehalte (hoger bij natte voeding, sommige droge diëten zijn arm aan fosfor). fosfor speelt een grote rol. Ook bij (can)
-zout inname
-hoog eiwitgehalte (niet zeker?)
-verzurende diëten
7.vaccinatie: kattenvaccins worden gekweekt op kattenniercellen. Hierdoor zou bij frequente vaccinatie bij katten antilichamen tegen eigen nierweefsel ontstaan. Jaarlijkse vaccinatie is niet meer aangewezen, 3 jaarlijks is beter. (? Een doctoraat studie: meer onderzoek is nodig)
8.acute fase eiwitten (APP): serum amyloïde A (SAA) en hepcidin geassocieerd met chronische inflammatoire aandoeningen.
(hum)
1.systemische chronische ontstekingen, oxydatieve stress
2.proinflammatoire cytokines
3.IL-6 interleukine 6 verhoging
PATH:
Anatomopathologie
1.aandoening van de glomeruli. Primair is zeldzaam bij (fel), frequenter bij (can).
Eerder secundaire glomerulaire aandoening bij (fel)
2.aandoening van het interstitium en de tubuli is frequenter bij (fel)
-atrofie van de tubuli
-ontsteking van het interstitium:
-fibrose
-vetopstapeling
Pathogenese
-verminderde uitscheiding van water en electrolyten. Hierdoor ontstaat oedeem, hypertensie, hyponatremie, hyperkaliemia, metabole acidose, hyperfosfatemia.
-verminderde excretie van toxische metabolieten.
-verminderde productie van nier hormonen: erythropoïetine, dihydrocholecalciferol, renine, kinines, prostaglandines.
Symptomen:
-polyuria-polydipsia, anorexia, verrmageren, braken, diarrhea, halitosis, orale ulceraties, hypothermia, hypertensie (bij 66% van de katten), anemia, renale hyperparathyroïdia.
-bij honden bestaat gastropathie, minder bij katten: ulcera, mineralisatie van de maagwand, bloeding, fibrose. Gastrointestinale symptomen zijn integendeel bij katten niet gecorreleerd met maaglesies, maar wel door inwerking van toxines op het centraal zenuwstelsel (centrale braakremmers zijn effectief bij katten met chronische nierziekte. Maagzuurremmers zijn slechts aangewezen als duidelijke maaglesies aanwezig zijn (hematemesis): dus eerser bij (can) dan bij (fel)
-uremische enterocolitis ontstaat door etsende werking van NH3 op colonmucosa met hemorragische diarrhea. Is niet zo frequent bij katten. Men vindt bij de kat eerder constipatie door de deshydratatie.
-orale letsels vindt men in het eindstadium.
-hypertensie ontstaat door vochtretentie, bij katten minder door activatie van het renine aldosterone angiotensine systeem (RAAS), waardoor ACE inhibitoren minder aangewezen zijn bij (fel) dan bij (can). Bij honden is RAAS belangrijker. In mindere mate is er activatie van het sympatisch zenuwstelsel. Hypertensie is ook de oorzaak van verdere evolutie van de nierziekte. Omgekeerd is nierziekte bij de (fel) de belangrijkste oorzaak van hypertensie bij de kat. Hypertensie veroorzaakt ook proteinuria.
-de anemia is normochroom, normocytair, en niet regeneratief. Verder gevorderde anemie is gecorreleerd met lagere overlevingstijd. De oorzaak is verminderde EPO productie, verminderde levensduur van de RBC, nutritionele tekorten (als vit B12, foliumzuur, Fe, bloedingen), fibrose van beenmerg. Door Hepcidine stijging (acute fase eiwit), ontstaat een functioneel ijzertekort (dus niet absoluut tekort), er is verminderde Fe opname, maar ook retentie van Fe in het RES en ferritine. Hierdoor is het total iron binding capacity (TIBC) ook gedaald. Ijzersupplementatie is dus niet nodig.
-renale secundaire hyperparathyroïdia ontstaat zeer vlug, en bij de meeste katten, nog voor azotemia, en bij normaal Ca en PO4 gehalte. De oorzaak is het verhoogd parathormoon (PTH) bloedgehalte dat onvoldoende wordt uitgescheiden en demineralisatie van het skelet met zich meebrengt; PO4 retentie bij verlaagde glomerulair filtratie veroorzaakt PTH secretie. Fibroblast growth factor 23 FGF23 ontstaat door verhoogd PO4 met daling van vit D productie en verdere daling van Ca gehaltes en ovestimuleren van parathyroïde. PTH en FGF23 zijn uremische toxines; hun dosering is diagnostisch en prognostisch. De schildklier kan soms bij (can) (fel) (hum) voelbaar worden bij palpatie.
-metabole acidose ontstaat door verminderde excretie van H+, PO4 en organische zuren. Dit veroorzaakt anorexia, afbraak van spiereiwitten; dit wordt nog in de hand gewerkt door therapeutische extreem laag eiwit nierdiëten.,
-hypermagnesemia wordt gezien in gevorderde stadia van de nierziekte. Hypomagnesemia is ook mogelijk, geassocierd met FGF23 en verhoogde sterfte.
-hypokaliëmia wordt gezien bij (fel), minder bij (can); door nierdieten met laag Na gehalte is er stimulatie van RAAS met excretie van K. supplementatie met K bij nierziekte verbetert de toestand. Spierasthenie en cervicale ventroflexie zijn een gevolg van hypokalëmie.
DIAG:
-diagnose tijdens routine onderzoek (tijdige diagnose, buiten symptomatologie) is mogelijk door regelmatige creatinine bepalingen uit te voeren op een nuchtere goed gehydrateerde kat vanaf de leeftijd van 7 jaar.
-gouden standaard is de Glomerulaire filtratie snelheid (GFR). De normale waarde is 2,5-3,5 ml/min/kg. De procedure is moeilijk en tijdrovend.
-bloedureum is niet betrouwbaar omdat het beïnvloed wordt door extrarenale factoren, als dieet, gastro-intestinale bloedingen (resorptie van bloedeiwitten). Maar correleert wel met de graad van retentie van toxische metabolieten, en bijgevolg symptomen.
-creatinine is minder beïnvloed door extrarenale factoren. Creatinine stijgt met de leeftijd omwille van toename van de spiermassa. Later daalt het creatinine door verlies van spier. De Burmees, een gespierde kat, (fel) heeft een hoger creatinine. Vleesrijk dieet beïnvloedt ook het gehalte, daarom moet de bloedafname nuchter gebeuren. De correlatie met de GFR is niet lineair: daling van GFR veroorzaakt slechts laattijdig verhogen van creatinine; duidelijke stijging ontstaat slechts wanneer 75% der nephronen uitgeschakeld zijn. Er bestaan ook variaties naargelang de bepalingstechniek. Stijging van creatinine ten opzichte van vroegere individu-gebonden waarden is indicatief voor een voortschrijdende nierziekte.
-symmetric dimethyl arginine (SDMA) is wel lineair gecorreleerd met de GFR. Normale waarde: <14μg/dl. Gehalte neemt reeds toe wanneer 40% van de nefronen uitgeschakeld zijn. Niet obstructieve urolithiase (fel) wordt door SDMA zeer vroeg onderkend, en is statistisch gebonden aan een verlaagde levensduur! Diabetes kan lagere SDMA gehaltes met zich meebrengen.
-cystatine C, nuttig bij (hum), is niet betrouwbaar bij (fel)
-neutrophil gelatinase associated lipocaline (NGAL) is een nuttige prognostische merker bij (hum) (can) (fel)
-estimated GFR, berustend op correctie van het creatinine gehalte aan de hand van de spiermassa is bruikbaar bij (hum), actueel niet bij (fel)
(fel): diagnose van CNZ:
1.Kat met creat >1,6mg/dl en urine densiteit < 1035
2.persisterende (>3maand) stijging van >15% creatinine boven de uitgangswaarde en urine densiteit <1035
3.persisterende te hoge SDMA met normaal creatinine
4.structurele afwijkingen bij echo, RX samen met gestegen creatinine en urinedensiteit <1035
5.persisterende en onverklaarbare urine densiteit <1035
Stagering: IRIS stadia en substadia (fel) worden gebaseerd op meerdere analyses.
I.geen uremie, geen symptomen, lage urinedensiteit, afwijkingen van de nieren op medische beeldvorming, creatinine gestegen ten opzichte van de uitgangswaarde, verhoogde SDMA (>14μg/dl).
II.cratinine tussen 1,6 en 2,8 mg/dl; milde symptomen, PUPD, lichte uremie; maar als SDMA >25μg/dl, dan wordt het stadium III
III.2,9-5mg/dl; klinische symptomen (PUPD, vermageren, braken, dof haarkleed) en matige uremie) maar als SDMA >45μg/dl, dan wordt het stadium IV
IV.hogere creatinine, ureum, duidelijke symptomen (cachexia, mondulcera, lethargia, diarrhea, blindheid. Substagering op basis van proteïnuria (fel): de meerderheid van katten met CNZ hebben geen proteïnuria; maar er is een correlatie met overleving.
-geen proteïnuria: ratio eiwit.creatinine <0,2 (overleving 3 jaar)
-borderline prot.: ratio e/c 0,2-04
-proteïnuria: ratio e/c > 0,4 (overleving 1 jaar)
Substagering op basis van hypertensie (fel)
-geen < 150mmHg
-borderline 150 - 159
-matig 160 - 179
-ernstig > 180
-Chroniciteit wordt aangetoond met medische beeldvorming, en de duur > 3 maand.
-Bijkomende onderzoeken zijn urinesediment, urine cultuur, electrolyten, T4, identificatie van complicaties en bijkomende pathologiën.
-Aanwijzingen voor nierschade: hematurie > 20/μl; pyuria (witte bloedcellen); bacteriën; epitheelcellen, kristallen, cylinders.
Medische beeldvorming: de lengte van de normale nier = 2,4-3 x de lengte van de L2 wervel. 3,4 – 5cm (echo). Bij CNZ is de nier kleiner en de cortico-medullaire overgang is minder uitgesproken
THER
Prognose:
(fel) de ziekte is onomkeerbaar, progressief, ondanks behandeling.
1.het belangrijkste onderdeel is dieet:
Commerciële diëten zijn best aangepast; huishoudelijke diëten kunnen de normen niet zo goed bereiken. Diëten verbeteren, wetenschappelijk aangetoond, het ureum gehalte, en vooral de overlevingstijd. FGF23 daling kan deze verbetering aantonen. Gebruik van diëten heeft een gunstige invloed op SDMA vanaf stadium I. het dieet moet opgestart worden vòòr eetlustdaling, en moet geleidelijk gebeuren. Medicatie moet samen met ander eten gegeven worden om negatieve ervaringen niet te associëren met het dieet. Men moet zorgen voor voldoende calorie inname. Nat dieet is beter dan droog nier dieet. Bij anorexia mag men niet aarzelen een blijvende slokdarmsonde te plaatsen
1.1.dieet met een laag fosfor gehalte: vanaf stadium II. Initieel is rehydratatie nodig om het gehalte te doen dalen. De streefwaarden zijn: <4,5mg/dl tot <6 in stadium IV. Indien deze niet bereikt worden moet gestart worden met een fosforbinder in de voeding. Best starten met de laagste dosis en geleidelijk verhogen. Er bestaan aluminium, lanthaan binders. De calcium binders verhogen het bloed calcium-gehalte en zijn te vermijden. Een fosforbinder alleen geeft onvoldoende resultaat. Aluminium hydroxide heeft een begindosis van 90mg/kg; oppassen voor constipatie.
1.2.een beperkte restrictie in eiwitgehalte. Te strenge restrictie is nefast voor het behoud van de spiermassa. Een ideaal gehalte is 6-7g eiwit per 100kcal. Vanaf stadium III.
1.3.toevoeging van Kalium, omega 3 vetzuren, antioxydantia, beperkt Na gehalte, B vitamines, L-carnitine, vit. C en E.
1.4.hypercalcemie is nadelig ingeval van geïoniseerde, actieve vorm en is veroorzaakt door de nierziekte (renale secundaire hyperparathyroïdia) zelf en eventueel calcium fosforbinders. Calcitriol is doeltreffend bij (can): het remt de parathormoon secretie.
2.rehydratatie:
-Bedoeling: rehydratatie, correctie van electrolyten en zuurbase afwijkingen, verdunnen van uremische toxines.
-beoordeling van de deshydratatie: xerostomie: uitdrogen van de slijmvliezen.
<5%: geen symptomen, enkel anamnese van vochtverlies
6-8%: enophtalmos, xerostomia, verminderde huidturgor
10-12%: zwakke pols, afwijkingen van de hartfrequentie.
12-15%: stupor, coma, sterfte
-correctie: hoeveelheid toe te dienen ml. = lichaamsgewicht kg x deshydratatie % x 1000
-onderhoudsdosis: 50ml/kg/dag
-intra veineuse toediening: oppassen voor overload: neusvloei, hartritmestoornis, longgeluiden. Gebruik: Ringer lactaat, of Hartmann. Wanneer de azotemiedaling een plateau bereikt, kan geleidelijk de perfusie afgebouwd worden.
-vrijwillige vochtopname: meerdere waterbronnen, fontein, proper water, nat dieet.
-voedingsonde plaatsen: is de beste optie
-subcutaan: 75-150 ml/5kg. Ringer lactaat of hypotone oplossing (0,45% NaCl)
-correctie van de hypokaliëmia: aantoonbaar bij spierzwakte (ventroflexie van de kop). Maandelijks moet de K+, Na+ en Cl- bepaald worden. Elk nierdieet is gesupplementeerd met Kalium. Soms is extra Kalium toediening nodig: K citraat (alcaliniseert ook) of K gluconaat 1-4 mmol/5kg sc of po.
-in stadium IV kan hyperkaliëmie ontstaan: op ECG is dat zichtbaar door verlengen van de duur en afplatten van de P, QRS en T golven. Insuline 0,5IE/kg + glucose 1gkg iv veroorzaakt migratie van K+ naar intracellulair en daling van kaliëmie. Stopzetten van nier dieet en K supplementatie.
-metabole acidose wordt gecorrigeerd door de NaHCO3 supplementering in nier diëten; rehydratatie op zichzelf corrigeert ook de acidose. Bepaling van HCO3: waarden beneden 16mmol/l vergen correctie met K citraat 50mg/kg tot een waarde gelegen tussen 16-24 mmol/l
-hypertensie: meting, en ook fundusonderzoek is nodig bij iedere kat met chronische nierziekte. Vanaf 160mm Hg bestaat gevaar voor orgaanschade. Bij (can) zijn ACE inhibitoren geraden, bij (fel) zijn ACE inhibitoren weinig effectief en gebruikt men amlodipine: 0,625 mg/kat/dag, bij een bloeddruk van >200mm Hg wordt de dosis verdubbeld. Er bestaat een mogelijke transdermale toediening van amlodipine. Telmisartan is ook effectief 1-3mg/kg/d
3.behandeling van proteïnurie
-behandelen van de hypertensie normaliseert de proteïnurie.
-bij een eiwit/creatinine verhouding >4 is behandeling aangewezen: ACE inhibitor Benazepril 0,25-0,5 mg/kg 2x/dag; telmisartan (Semintra) 1mg/kg/d. de kat moet echter goed gehydrateerd zijn omdat de bloeddrukdaling in de efferente vaten de glomerulaire filtratie tegenwerken, en dus naast een gunstig effect op de proteïnurie, een ongunstig effect heeft op de eliminatie van creatinine.
4.behandelen van anemie is enkel nuttig wanneer er tachypnee ontstaat, of Hematocriet <20 persisteert.
-bloedtransfusie
-erythropoïetine derivaten. Humane EPO is tegenaangewezen omwille van auto immune destructie van de de humane en ook de eigen EPO. Darbepoiëtin (1 μg/kg: week sc) veroorzaakt geen auto immune destructie. Bij gunstig resultaat wordt de dosis gehalveerd omdat te vlugge restauratie leidt tot bloedhyperviscositeit, hypertensie, epilepsie. Bij (hum) is vastgesteld dat verhoogde inflammatoire merkers gepaard gaan met verhoogde vraag naar EPO; om deze reden kan het falen van de behandeling verklaard worden.
-ijzer supplementatie: ijzertekort wordt geobjectiveerd door MCV en MCHC daling, serum Fe en ferritine daling en stijging van de Total Iron binding capacity (TIBC; transferrine). Behandeling door Intramusculair ijzer dextraan 50mg/5kg maandelijks.
5.gastrointestinale stoornissen: braken, misselijkheid (ptyalismus), anorexia. Wordt veroorzaakt door de uremische toxines op de chemoreceptor trigger zone (braakcentrum)
-maropitant (cerenia) 1mg/kg/d sc of po
-mirtazapine (antidepressivum alfa 2 antagonist) 0,5mg/kg om de twee dagen po
-maagzuurremmers enkel wanneer duidelijke tekenen van gastro-intestinale bloeding.
6.urineweg infecties in 15-30% van de gevallen (fel), bij vrouwelijke dieren;
-behandelen bij positieve cultuur, meestal E.Coli en lagere urineweg symptomen, neutrophilie, verslechteren van de nierfunctie. Antibiotica, op basis van antibiogram gedurende 4 weken.
7.andere
-gunstig effect van Beraprost sodium is in een experimenteel stadium
-niertransplantatie
-NSAID kunnen toegediend worden ingeval van chronische nierziekte ter behandeling van osteoarthritis die vaak voorkomt ingeval van CNZ
-antioxydantia/ antifibrotische behandeling/ hepcidine antagonisten
-
Prognose
-ongveer 50 van de (fel) blijft jarenlang stabiel na de diagnose; is de FGF23 gestegen dan is er risico voor progressie binnen de 12 maand; de prognose is ook afhankelijk van IRIS stadium, leeftijd, proteïnurie, hyper fosfatemie, progressie, lage hematocriet, hypomagnesemie.
Conclusies
-jaarlijkse analyse van hematologie, electrolyten, biochemie van katten boven de 7j
-stijging van creatinine opvolgen
-includeer SDMA in de IRIS stagering
-zoeken naar onderliggende oorzaak die geneesbaar kan zijn (pyelonephritis, lithiase…)
-eiwit/creatinine ratio steeds op mengstaal omdat er dagelijkse variatie is
-nierdieet is belangrijk maar vermijd erge eiwit restrictie; gebruik fosforbinder indien nodig, hypo K en hypertensie altijd behandelen.