Hyperbilirubinemia, icterus, bilirubinuria:
Symptomen, anamnese:
Bilirubinuria: gele, soms bruingeel tot groengeel, naar intens fluo-gele tot koffiekleurige, tot zelfs zwarte urine. Aanwezigheid van bilirubine kan weliswaar in vele gevallen slechts aangetoond worden met klinisch biologische technieken. Deze techniek is sterk vereenvoudigd met het gebruik van droge chemie. Hierdoor beschouwt men bilirubinurie ook als een mogelijke klacht in de anamnese. Bilirubinuria heeft steeds een ongunstige prognose.
Icterus: gele verkleuring van huid, mucosae.
Fysiologie:
Bilirubine wordt geproduceerd door macrofagen van het reticuloendotheliaal stelsel uit hemoglobine vrijgekomen uit erythrocyten. In de lever wordt bilirubine geconjugeerd aan glucuronzuur. De hond produceert ook glucose en xyloseconjugaten. Conjugatie gebeurt ook in de nier bij (lag)(can)(rod) en in de darm bij (rod). Geconjugeerde bilirubine is directe bilirubine, en reageert rechtstreeks aan de diazotatie analyse methode, niet geconjugeerde bilirubine is indirecte bilirubine, en reageert aan diazotatie slechts na toevoegen van alcohol. Bilirubinurie is een teken van icterus, of verhoogd gehalte aan bilirubine in het organisme.
Bilirubine wordt slechts uitgescheiden via de urine onder geconjugeerde vorm. Er bestaan dus situaties waar geen bilirubinuria ontstaat spijts icterus.
Andere kleurwijzigingen van urine worden vroorzaakt door transformatie van hemoglobine in hematine in oude urine die bruin transparant wordt. Bij konijnen (lag): voeding met sommige groenten: broccoli, paardebloem, biet, kolen, wortels, spinazie kan kleurafwijkingen veroorzaken. Concentratie van urine en verhoogde densiteit veroorzaken ook donkerder urine;
ETIO:
De opsomming van de oorzaken van hyperbilirubinemia en icterus is zeer uitgebreid. Deze hebben niet noodzakelijk bilirubinuria tot gevolg. Daarom is initieel een benaderende etiologische diagnose nood-zakelijk, gebruik makend van de indelingen en categoriën van de oorzaken.
1.prehepatische icterus:
Wordt veroorzaakt door verhoogde afbraak van rode bloedcellen en verhoogde productie van bilirubine. ontoereikende conjugatie. Door deze massale toevoer van hemoglobine, is er onvoldoende conjugatie capaciteit. Bij (bov)(ovi)(cap)(sui) is er weinig toename van totaal en geconjugeerde bilirubine ook geen geen bilirubinuria. Differentiatie bij middel van directe en indirecte bilirubine is niet pertinent bij de hond (499). Na verloop van tijd verschijnt stercobiline, urobiline in de urine; de mest is oranjeachtig.
▪hemolytische anemia, (hémolysis)
Anemie veroorzaakt door hemolyse: Men onderscheidt intravasculaire en extravasculaire hemolytische anemie. Massale hemolyse veroorzaakt initieel een normocytaire normochrome anemie en na reactie van beenmerg macrocytaire hypochrome anemie. Doorgaans vindt men weinig bilirubinuria behalve bij (can) waar nierconjugatie bestaat voor bilirubine; Naast anemie vindt men vrije hemoglobine in plasma, hemoglobinuria, verminderde ijzer bindings capaciteit door verzadiging met vrijgekomen ijzer. Andere symptomen zijn: icterus, urobilinuria, stercobilinuria, verhoogd serumijzer, veminderde ijzerbindingcapaciteit, splenomegalia, verhoogde activiteit van LDH 1+2; hemoglobinuria bij zeer massale hemolyse, omdat het complex hemoglobine-haptoglobine eerder gemetaboliseerd wordt in het reticuloendotheliaal stelsel. Er ontstaat ook reticulocytose, anisocytose, polychromatophilie, basofiele granulaties, gekernde erythrocyten, leucocytose door reactieve erythropoïese.
Oorzaken van hemolytische anemie zijn:
▪intoxicaties:
▫chemicaliën
-chronische loodintoxicatie: poïkilocytose, basofiele granules (can), Howell Jolly lichaampjes.
-salicylaten: (fel), er is ook aplasie en hemorragie; aanwezigheid van Heinz lichaamppjes, acidose,
-inhalatie van AsH3 veroorzaakt blokkage van de catalase in de erythrocyten met ontstaan van H2O2 dat hemolyse veroorzaakt.
-antimoon, Sb. Antimoon trihydraat is gevaarlijk door inhalatie, vaak in associatie met AsH3 in indus-trieel milieu: veroorzaakt hemolyse, longodeem, methemoglobinemia. Antimoon is ook aanwezig in diverse industriële producten die via voedsel en water contaminatie kunnen ingenomen worden. Vroeger werd het gebruikt in diverse geneesmiddelen en was het doodsoorzaak onder andere bij monniken (moines) vandaar de naam anti-moon.
-chloraten en perchloraten, CLO3, ClO4, NaClO3 worden als herbicide gebruikt en veroorzaken maagdarm-irritatie; oxydatie van hemoglobine tot methemoglobine; hemolyse.
-koper, koperhoudende planten, CuSO4 toediening, vooral bij ruminantia (bov)(cap)(ovi) veroorzaakt chronische intoxicatie door opslag in de lever. Vanaf een kritische spiegel wordt koper acuut vrijgesteld in de bloedbaan met hemolyse door remming van de ATP ase. Er ontstaat ook gele leveratrofie met dynamische icterus.
-andere: methyleenblauw, benzeen (benzol), tolueen, phenol, aniline, naphtaline (naphtaleen), pyrogallol, saponine.
▫Planten
-brassica soorten: deze familie bevat verschillende planten. Koolzaad (colza) bevat mostaardolie en is terug te vinden in koeken na koude olie-extractie (warme extractie vernietigt het ferment). Men vindt ook een thyroïdremmende stof, en een fotosensibiliserende stof. Mergkool, bloemkool, broccoli, andere kolen worden toxisch bij voederen in grote hoeveelheden en over een lange periode; deze bevatten hemolytische en thyroïdremmende stoffen. Fotosensibilisatie gaat ook gepaard met icterus, hemoglo-binuria.
-mercurialis, bingelkruid (euphorbiaceae) is soms aanwezig in hooi. Het heeft een saponineachtige werking, werkt lokaal etsend op de mucosae, is hemolytisch, depressief op centraal zenuwstelsel en veroorzaakt hemoglobinuria, hemolactatie, icterus, de rode kleur van urine kan echter ook afkomstig zijn van indigo uit de plant. De intoxicatie is te verwarren met piroplasmose.
-solanum, solanaceae. Van betekenis zijn: aardappel, vooral schil, scheuten, en groene gedeelten zijn toxisch, aardappelen aan het licht blootgesteld zijn gevaarlijk, door koken gaat de toxiciteit verloren. Bij Solanum dulcamara (bitterzoet) zijn de gehele plant, maar vooral de bessen giftig. Bij de tomaat zijn vooral bladeren en groene vruchten toxisch. Al deze planten bevatten het alcaloïde solanine dat irrite-rend werkt op maagdarm, hemolytisch is en en atropineachtige werking heeft.
-allium cepa: ajuin en prei intoxicatie (can)(fel). Beide zijn giftig bij hond en kat. Uien worden soms gevoed aan rundvee; in grote hoeveelheden zijn ze toxisch: er ontstaat anemie, icterus, hemoglobinurie, melena. Wilde ajuin is toxisch bij rund en andere herbivora.
-andere: Ricinus, Fraxinus, Colchicum, Quercus, Volubilis, bevroren rapen, Ranunculus, Genista, Ligus-trum, Carpinus, hazelnoot, Helleborus niger, zwammen.
▫Medicamenteus
Sommige geneesmiddelen hebben immunoreactieve effecten, eerder dan toxische effecten (penicillines)
-phenothiazine: vooral paarden zijn gevoelig voor dit anthelminticum. Enkele dagen na toediening ontstaat hemolyse, icterus, hemoglobinuria, zenuwsymptomen.
-andere: phenacetine, nitrofurantoïne, acetanilide, neoarsfenamide, sulfamiden, salazopyrine, penicilline, cephalosporines, phenylbutazone, propylthiouracil, levamisole, paracetamol, ibuprofen, cimetidine, metronidazole, griseofulvine, methyleenblauw, vitamine K, benzocaïne, methionine veroorzaken prehpatische icterus.
▫Slangenbeten
veroorzaken hypercoagulabiliteit, diffuse intravasale stolling, vasodilatatie, verhoogde capillair permea-biliteit, hypotensie, weefsel anoxie, verhoogd hartdebiet, anaphyllaxie. Diagnostisch is de aanwezigheid van twee puntvormige steekwondes, haarverlies rond de bijtwonde, oedeem, necrose, bloedingen, hartarythmie, hematurie, hemolyse.
▪fysische oorzaken
-trauma: resorptie van grote hematomen; ophoping van bloed in de weefsels; productie van bilirubine door phagocyten. Bilirubinuria is afhankelijk van de omvang van de bloedingen.
-uitgebreidde brandwonden, vrieswonden.
-opname van grote hoeveelheden water door verlagen van de bloed-osmotische druk (frequent bij kal-veren bij warm weer).
▪immune processen
-autoimmune hemolytische anemie: (can)(fel)(hum)(equ): er is autoagglutinatie, de Coombs test is soms positief. Diagose gebeurt door aantonen van autoantilichamen (ELISA).
-icterus neonatorum, puerperale hemoglobinuria bij neonati door aanwezigheid van maternale anti-stoffen in colostrum tegen erythrocyten, ontstaan tijdens een vorige dracht of bloedtransfusie (equ) (hum)(sui)(gen); kenmerkend zijn splenomegalia, anemia, hypersplenisme. Icterus neonatorum berust op incompatibiliteit van erythrocyten van de pasgeborene en de antilichamen van de moeder. Bij de mens berust de incompatibiliteit op de Rhesus factor; de placentabarrière belet hemolyserende anti-lichamen de foetus te bereiken tijdens de dracht.
-isoimmunistaie na bloedtransfusie.
-lupus erythematosus: (can)(hum): de diagnose berust op aantonen van lupus erythematosus cellen in het bloed; positieve Coombs test.
▪erfelijke oorzaken
-erfelijk deficit aan pyruvaat kinase (can)(hum) (autosomiaal recessief bij Basenji, Beagle) bij dieren van minder dan een jaar. Het glucose-metabolisme is aangetast met als gevolg een verkorte levensduur van de erythrocyten.
-osteosclerose, myelofibrose, chondrodysplasie (can): autosomiaal recessief bij Malamute, bij dieren rond 2-3 jaar: verkorte levensduur van de erythrocyten.
-anemie van Biermer.
-erfelijke koperintoxicatie bij Bedlington terrier (can).
-thalassemia (hum), infantiele congenitale anemie: aanwezigheid van foetale hemoglobine.
-erfelijke hemoglobinose (hum): abnormale hemoglobine.
-deficit aan glucose -6 fosfaat deshydrogenase (hum).
-erfelijke sferocytose (ziekte van Minkowsky-Chauffard) (hum)(rod)(fel).
-ovalocytosis: de erythrocyten vertonen een ovale vorm; dit is erfelijk bij de mens (hum). Er ontstaat anemia, hemolysis, icterus, splenomegalia.
-nocturne hemoglobinurie (ziekte van Marchiafava Micheli) (hum) hemolyse bij ph6,5.
-erfelijke stomatocytose (hum)(can): heterogene groep afwijkingen van de morfologie van de erythrocyt.
-drepanocytosis (sickle cell anemie, anemia van Herrick Dresbach bij de mens) (hum); erfelijk door synthese van abnormale Hb).
-hemolytische anaemia bij het rund bij Murray Grey kalveren.
-hemolytische anemie bij de hond door verminderde activiteit van de Ca Pomp bij de Beagle Dog.
-hemolytische anemie bij het schaap.
▪infectieuse oorzaken
▫bacterieel
-leptosiprosis (can): deshydratatie kan de anemie verbergen; er is ook neutrofilie, hemoglobinurie, icterus (hum)(can). Andere dieren kunnen geïnfecteerd worden: (bov)(sui)(equ)(rod). Knaagdieren zijn een kiemreservoir. De kat (fel) is weinig gevoelig. Bij het rund (bov) vindt men tevens neutropenie, lymphopenie.
-clostridium welchii (hum).
-clostridium perfringens (bov): hemorragische enteritis, icterus, koorts, dyspnea, koliek, sterfte, nephromalacia (dit laatste is significant bij lijkschouwing bij pas gestorven dieren).
-clostridium chauvei (bov): anemie wordt enkel vastgesteld bij overlevende dieren.
-clostridium hemolyticum (bov)(ovi) veroorzaakt bacillaire hemoglobinurie (red water disease). Men vindt hemolyse, hemoglobinuria, icterus, hyperthermia, oedeem, hemorragische enteritis, melena. Er is 90% sterfte na een tot twee dagen.
-hemobartonella (rod)(can)(fel)(bov) is zelden primair, maar ontstaat vaak na splenectomie, immunosuppresieve therapie, FeLV infectie, infestatie door vlooien en teken, bij buitenhuis katten, bijt-wonden. Anemia is kenmerkend.
-syphilis.
-eperythrozoönosis (bov)(ovi)sui): anemia, icterus.
▫parasieten
-dirofilaria (can): door occlusie van de vena cava en geïmpacteerde lever doorbloeding.
▫protozoa
-hepatozoön canis (can) is een parasiet van de erythrocyten en een mogelijke emergerende ziekte in Europa.
-ehrlichia canis (can): splenomegalia, hepatomegalia, hydropericard, hydrothorax, ascites, longoedeem, non purulente encephalitis, bloedingen in organen en subcutis, oedeem van de ledematen, icterus. Voorkomen in Afrika, India, Pakistan, Middellandse zee, Arabië, USA.
-anaplasma is verwant met Piroplasma. Bij spleethoevigen (bov)(ovi) veroorzaakt het anemia, icterus en is aanwezig in heel Europa.
-aegyptianella (gal) is de pluimvee-piroplasmose, en komt voor in Afrika, zuid-oost Azië, zuid-oost Europa, Rusland.
-leucocytozoön (ave): duck malaria, gnat fever, turkey malaria komt voor in tropische en subtropische streken, Noord-Amerika en wordt overgedragen door simulidae (vliegjes). De pathologie is gelijkaardig aan paludisme: icterus, stuwing in buikorganen, hoest, sterfte.
-plasmodium, malaria (hum): Plasmodium falciparum P. vivax; P. ovale; P. malariae worden overgedragen door de Anopheles mug. De gorilla, chimpanzé kunnen als reservoir fungeren voor Plasmodium. Na inoculatie, migreert de sporozoïet naar de lever. Hier ontstaan de merozoïeten die de rode bloedcellen besmetten. Na incubatie ontstaat intravasculaire hemolyse, icterus, anuria, hemoglobinuria, Daarna wordt de ziekte intermitterend, met aanvallen, gedurende enkel uren van koorts, tremor en zweten. Bij uitblijven van behandeling ontstaat anemia, splenomegalia, cachexia.
-babesiosen of piroplasmosen zijn gastheerspecifiek. Er zijn geen menselijke piroplasmen bekend, maar mensen kunnen soms besmet geraken. De vatbaarheid van de dieren stijgt met de ouderdom en stress; niet inheemse rassen zijn meer gevoelig. Door hemolyse ontsaat anemia, koorts, hemoglobinemia, splenomegalia, hemolytische icterus, leverdegeneratie, hemoglobinuria, soms nierdegeneratie.
Men heeft Babesia canis (can), wereldwijd verspreid, behalve in Australië; Babesia gibsoni (can) in Azië, Amerika, Afrika; Babesia felis (fel); Nuttalia felis (fel); Babesia caballi (equ) wereldwijd, behalve Australië; Babesia equi (equ), wereldwijd, behalve Australië; Babesia bigemina (bov): red water disease, wereldwijd; Piroplasma bovis (bov): enzoötische hemoglobinurie, red water, wereldwijd behalve Australië; meestal buiten de echte tropische gordel; Babesia trautmani (sui): Middellandse zee, Rusland, Afrika; Babesia perroncitoi (sui); Babesia mutassi (ovi)(cap): wereldwijd behalve Australië en vooral in de zomer op vohtige weiden; Babesia ovis (ovi)(cap); Babesia rodaini (rod); Babesia divergens (can).
-theileria: Theileria dispar (bov): runder-theileria komt voor in het Middellandse zee bekken. Theileria mutans (bov), pseudo Oostkustkoorts komt overal voor, behalve in zuid Amerika en boven 55° breedte. Theileria ovis (ovi): komt voor in het Middellandse zee bekken, het Zwarte zee bekken.
-leishmania donovani: Bij (hum) (can)(zoonosis), Kala Azar is aanwezig in het verre oosten en mediterrane gebied.
-sarcocystis, sarcosporidiose. Sarcocystis capracanis (cap), S.tenella (bov)(sui)(cap)(ovi) is aanwezig in belangrijke percentages runders en varkens. Sarcosporidia zijn aanwezig in de spierweefsels en veroorzaken koorts, sterfte, asthenia, anemia, en soms icterus.
-toxoplasma gondii: (gen)(fel)(can)(equ)(ovi)(zoonosis)(hum), veroorzaakt koorts, soms icterus.
▫virussen
-virale infectieuse anemie (equ): aanwezigheid van sideroleucocyten (leucocyten met ijzer, aantoonbaar na kleuring).
-circovirus suis: wegkwijnziekte, PMWS (post weaning multisystemic wasting syndrome), veroorzaakt soms icterus bij biggen.
-feline infectious peritonitis virus (fel); FIPV is een hoogpathogene mutant van het FCoV, feliene Coronavirus. Alle katachtigen zijn gevoelig, vooral jonge dieren.
-FeLV en FIV
-lagovirus cuniculi: rabbit hemorragic disease virus, viraal hemorragisch syndroom bij het konijn (lag). Deze ziekte is verantwoordelijk voor de terugloop van de wildpopulatie van konijnen in Europa. Het werd voor het eerst ontdekt in china in 1999. RHDV2 is een variant, en ligt aan de oorsprong van hoge konijnensterfte in België en buurlanden. Icterus ontstaat bij chronische vormen.
-wesselsbron virus: (ovi)(cap)(equ)(sui): de ziekte van Wesselsbron komt voor in het zuiden van Afrika.
-japanese encephalitis virus': (hum)(sui)(ave)(wilde vogels) (zoonosis): japanse encephalitis. Wordt overgedragen door muggen; vogels en varkens zijn het virusreservoir. Het virus overleeft niet in de buitenwereld en is hoofdzakelijk aanwezig in Azië. Een variant is het virus van de St-louis encephalitis in Noord en zuid Amerika.
-yellow fever virus; gele koorts is aanwezig in Afrika, zuid Amerika, noord Amerika bij (hum)(pri) mens en aap. Het veroorzaakt sterke koorts, myalgia, cephalea. Soms is er evolutie naar een hemorragisch syndroom, hematemesis, icterus, sterfte in 50-80% der gevallen.
-hepatitis A bij de mens, veroorzaakt icterus, hyperthermia, genezing na twee weken. Verloopt vaak ook symptoomloos, maar soms hft men een erge icterus.
-hepatitis B bij de mens na injectie met niet steriele naalden, transfusie van gecontamineerde bloedproducten, speeksel, genitaal. Vooral bij medisch personeel, toxicomanen, homosexuelen. Anic-terische en subclinische vormen zijn meest frequent.
-mononucleosis.
-cytomegalovirus
▫andere
-microangiopathia (can)(hum): na gedissemineerde intravasale stolling ontstaat hemolyse in de arteri-olen na endotheelletsels samen met schizocytose, sferocytose.
-hemoglobinuria post partum (bov) bij hoogproductieve melkkoeien met onbekende etiologie enkele weken na de partus.
-postpuerperaal door fosforgebrek (bov): hypofosforemie.
-hypersplenismus: fagocytose van erythrocyten.
-shock: bij verminderde doorbloeding van de lever samen met verhoogde vrije bilirubine ontstaat bilirubinemia. In dit geval is er meestal geen bilirubinuria, stercobiline- en urobilinuria.
2.hepatische, hepatocellulaire, dynamische icterus, met ontoereikende leverwerking:
Bij leverinsufficiëntie door beschadiging van de levercellen ontstaat er bilirubinuria. De bilirubinemie, en bijgevolg de bilirubinuria, hangen af van de uitbreiding van de letsels; er is simultane stijging van de activiteit van leverenzymes (SGOT, SGPT, LDH) die indicatief zijn voor hepatocelluaire implicatie. Bij de hond (can) zijn bescheiden toename van gehaltes aan bilrubine reeds indicatief voor leverletsels. Een dynamische icterus gaat gepaard met verminderde eiwitsynthese, hypoproteïnemia en oedeem, verminderde hemoglobinevorming en anemia, verminderde prothrombine, thrombine, fibrinogeen met verlengde bloedstollingstijd, hemorragische diathese. Oorzaken van dynamische icterus zijn:
▪hepatitis: inflammatoire en infectieuse aandoeningen:
Volgende bevindingen pleiten voor een diagnose van hepatitis:
-Vrijkomen van intracellulaire enzymes; er is echter geen stijging van de alcalische fosfatase in de microvilli van de galcanaliculi dat via de gal verdwijnt, uitgezonderd ingeval van obstructieve icterus. Er is stijging van SGOT, SGPT, LDH, ɣGT.
-Spijsverteringstoornissen: (can)(fel): braken, diarrhee, constipatie, beide soms alternerend, en buik-pijn. Bleke feces zijn het gevolg van gebrek aan gal.
-Polyuria-polydipsia (can)(fel) wordt veroorzaakt door daling van ureumgehalte in het bloed, en door verhoogde concentratie van bijnier corticosteroïden die onvoldoende gemetaboliseerd worden door de lever; dit kan ook ontstaan door onvoldoende afbreken van andere toxines (145) (146).
-Algemene zenuwsymptomen als tremor, ataxia, asthenia, coma, convulsies veroorzaakt door hypoglycemia. Door verminderde glycogenolyse en neoglucogenese. Symptomen van leverencephalo-pathia worden veroorzaakt door ophoping van ammonia en aminozuren Ophoping van NH3 wordt gepro-duceerd in de darm door eiwitafbraak. In de lever wordt dit niet meer omgezet tot ureum om via de nieren uitgescheiden te worden; dit veroorzaakt, sufheid, irritatie, coma, verminderde omzetting van urinezuur tot allantoïne. Symptomen zijn lethargia, ataxia, domkolder, cirkelgang, ptyalismus, amaurosis (blindheid), coma, soms convulsies.
-Hepatomegalia, vergroot leverdempingsveld, de lever is palpeerbaar achter de laatste ribben met een pijnlijke lever door distensie van het leverkapsel.
-Anoestrus ontstaat door stoornis in het metabolisme van steroïd hormonen.
-Ascites ontstaat, onder andere, ingeval van intrahepatische, portale hypertensie
-Hepato-cutane syndromen (can) zijn: dermatitis, hyperkeratose van de zoolkussens, erytheem, erosies ter hoogte van de lippen, perianaal, perivulvair. Bij de kat ziet men ook (fel): korsten, ulcera op oorschelp, interdigitaal, op de buik.
-Stollingstoornissen, spontane bloedingen, hemorragische diathese.
-Bij de hond, behalve de dalmatiër, is een serum-urinezuurgehalte van meer dan 1mg/100ml, teken van mogelijk leverletsel.
-Hypocholesterolemia kan wijzen op een leverletsel; hypercholesterolemia kan wijzen op verminderde galexcretie.
Oorzaken zijn:
▫Bacterieel:
-septicemia, chronische septicemie (gen).
-vibrio hepatitis (gal): men vindt milliaire necrosehaardjes, hematomen, leverruptuur, een gevlekte lever, hepatomegalia.
-leptospirosis (can), veroorzaakt acute sereuse hepatitis, verhoogde leverenzymes, maar geen verhoog-de alcalische fosfatase.
-subacute tot chronische purulente hepatitis, bacteriele hepatitis door leverabscessen met E. coli, Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium. Dit vertegenwoordigt een frequente slachthuis-bevinding bij het rund. Men vindt dit bij traumatische reticuloperitonitis (bov); hematogeen via de vena porta na gastritis bij 5% van de runderen (bov); door opname van ruwvoeder bij kalveren met onderontwikkelde pens; omphalophlebitis; purulente cholangitis; door continuïteit bij maagulcus; continuïteit na pancreatitis; endocarditis via de arteria hepatica; invasief via de vena porta na enteritis: dit verklaart verhoogde leverenzymeactiviteit na enteritis; pyemie; pyometra (can).
-necrobacillosis: (bov)(ovi): een infectie uit het maagdarmstelsel migreert via de vena porta, de vena umbilicalis. Hierdoor ontstaan multipele necrotische haardjes in de lever.
-salmonellosis: bij kalf (bov), big (sui), cavia (rod), duif (col), eend (ana), kip (gal), papegaaiachtigen, rat (rod). Men vindt hepatomegalie met donkerrode kleur, ofwel multipele granulomen, ofwel necrotische haardjes.
-brucellosis gaat gepaard met multipele necrotische haardjes, ofwel miliaire granulomen met bacillen.
-tuberculosis: (gen) veroorzaakt miliaire haardjes of grote tuberkels, ofwel radiculaire infiltratie. Er ontstaat verkalking na enige tijd.
-pasteurellose veroorzaakt granuloma’s, necrotische haardjes.
-pseudotuberculose door Yersinia rodentium, Corynebacterium kutscheri. Dit toont geelwitte necrose-haarden.
-listeriosis: (gen) veroorzaakt miliaire necrotische haarden.
-staphylococcosis (gen); bij de kanarie zijn er witte necrotische haarden.
-actinomycosis produceert miliaire of tuberculeuse haardjes.
-clostridiosis, of quail disease (Clostridium welchii) komt voor bij alle jonge vogels (ave), en veroorzaakt onregelmatige gele necrosehaardjes.
-pseudotuberculose (Yersinia pseudotuberculosis) met bilirubinuria wordt beschreven bij de kat (fel) (J.C. Spearman et al. 1979). Het betreft een zoönose.
-tyzzer disease bij de (rod) rat geeft hepatomegalia, gele haardjes.
-histoplasma gistcellen (gen) (zoönose) produceert granulomen in diverse weefsels, waaronder de lever.
▫Viraal:
-acute sereuse hepatitis vindt men bij humane virale hepatitis (hum) (hepatitis a virus, hepatitis b virus). Dit gaat gepaard met verhoogde leverenzymes, cholalemia, hypersideremie door cytolyse, hyper-gammaglobulinemia, verminderde creatinine clearance.
- hepatitis - hepatitis contagiosa canis (can);
-virus hepatitis bij de kip (gal) met necrotische haardjes, een bruinkleurige lever, hepatomegalie.
-virus hepatitis van het eendejong (ana): men vindt petechiën, multipele necrosen, intracytoplas-matische inclusies, hepatomegalia.
-infectieuse peritonitis bij de kat (fel). Ook FeLV en FIV.
-eendepest bij de eend (ana): met ontkleuring van de lever, necrosehaardjes.
-virusabortus bij het paard (equ): de lever van de foetus vertoont hepatomegalia, rode kleur, zachte consistentie, witte haardjes. Er zijn oedeem in de ruimte van Disse, miliaire necrosen, eosinofiele intranucleaire inclusies.
-gele koorts bij mens en primaten (hum) (pri).
▫parasitair
-echinococcosis veroorzaakt weefsel atrofie door druk, bij de mens en alle dieren. De hydatidekyste kan in alle weefsels nestelen, maar meestal in de lever, met icterus tot gevolg. De volwassen echinococcus-worm leeft in de darm van de hond.
-ascaridiosis bij (fel)(can)(sui) (Toxacaridae, Ascaridae). Bij de tussengastheer is er inkapselen in diverse weefsels en ook de lever. Bij de gastheer zijn er stervormige migratieletsels in de lever. Bili-rubinemia komt voor bij massale infestaties.
-capillaria plica (gen)(can) leeft in de urinewegen; maar capillaria hepatica (calodium hepaticum), leeft in de lever van verschillende zoogdieren, zelden bij de mens.
-toxoplasmosis (gen) veroorzaakt kleine witte necrose haardjes in de lever; de cellen bevatten pseudo-cysten.
-coccidiosis (lag) bij lagomorfen, konijn en haas produceert rijstgrote, witte haardjes, cholangitis, woekering van galgangepitheel, intracellulaire oöcysten, necrotisch materiaal in de canaliculi.
-histomoniasis (gal) bij kip, kalkoen: men vindt groengele onregelmatige multipele necrosehaarden in de lever.
-trichomonas (col) bij duiven produceert uitgebreide lever-necrosehaarden.
-distomatosis (trematode)(ovi)(bov)(sui) is van belang bij rund, schaap, varken. De migratiegangen van de parasieten zijn donkerrode tot groene kronkelende strepen, waarin aanvankelijk bloed en celdebris, eosinofielen, macrofagen, reuzecellen gevonden worden. Op het uiteinde van de gang bevindt zich de larve, dat omkapseld wordt en nadien verkalkt. Er ontstaat ook cholangitis; verdikking en verkalking van de galgang; necrose van epitheel. (verkalking bij (bov), dilatatie bij (ovi)). Er is ook hepatocyten-degeneratie, cirrhose en soms bacteriële etterige secundaire infectie.
-opistorchis felineus (trematode)(mam)(hum)(fel): werd aanvankelijk gevonden in de lever bij de kat, maar infecteert de lever bij andere mammalia en de mens (zoönose). Zoetwatergasteropoden en vissen zijn de tussengastheer. Leverweefsel en galwegen kunnen aangetast zijn. De trematode is aanwezig in Europa, en, belangrijk, in Rusland.
-strongylosis (equ): strongylus equi, strongylus edentatus. Grote hoeveelheden fibreuse, witte haarden veroorzaken leververkalking. Massale infestatie kan bilirubinuria veroorzaken.
▫andere oorzaken:
-reticuloendotheliosis is een verdwijning van hepatocyten die vervangen worden door reticuloendotheel-cellen. Dit wordt veroorzaakt door chronische septicemie, pyemie, pyometra (can).
-erfelijke koperintoxicatie bij de Bedlington terrier (can), eventueel andere rassen. De diagnose berust op dosering van koper of kleuring met rhodamine van een leverbiopsie. Men vindt chronisch verhoogde leverenzymes.
-chronisch actieve hepatitis (can): bij 1°/°° van de honden, vooral rond 5 jaar ouderdom. De necrose van hepatocyten is gemedieerd door lymphocyten en plasmocyten, welke rechtstreeks cytotoxisch werken. Naast algemene symptomen is er ook icterus, ascites, hepatomegalia, hepatische encephalo-pathia. Er ontstaat fibrose zonder verlies van de normale architectuur (in tegenstelling met cirrhose waarin de normale architectuur verloren gaat); deze fibrose is reversibel bij genezing. (271)(272). De oorzaak is viraal, medicamenteus, immunitair.
-andere vormen zijn: autoimmune hepatitis, familiaal-erfelijke hepatitis.
▪leverdegeneratie, degeneratieve verschijnselen
Klachten en symptomen bij leverdegeneratie zijn analoog met deze van hepatitis. Meer bepaald de uitval van leverfuncties. Traag evoluerende degeneraties produceren minder stijging van de activiteit van leverenzymes.
Oorzaken zijn:
▫Hepatotoxines
-koolstoftetrachloride; -CCl4 intoxicatie; -thalliumintoxicatie; -steatose door alcoholisme, ethylisme; organochloorintoxicatie; -etherintoxicatie; -CS2 intoxicatie; -arseenintoxicatie; -chloroformintoxicatie; -Hg intoxicatie en andere zware metalen, loodintoxicatie.
-acetonemia (bov); -drachtigheidstoxicosis (ovi).
-chronische Cu intoxicatie, hereditaire koperintoxicatie bij de Bedlington terrier (can), en bij gepredisposeerde rassen (Labrador, Cocker, Westie, Golden Retriever, Doberman). Bij chronische intoxicatie, vanaf een kritische spiegel, wordt koper acuut vrijgesteld in de bloedbaan met hemolyse door remming van de ATP ase. Er ontstaat gele leveratrofie
-aflatoxicosis (bov)(ana)(can)(equ)(sui)(ovi) veroorzaakt cirrhose, levernecrose, hepatoma's, anemie, hemorragische diathese, verhoogde leverenzymes. De intoxicatie is een chronisch proces. Het aangrijpingspunt van de toxine is de lever, met leverdegeneratie, galgangepitheel woekering, lever-fibrose. De toxine heeft een interactie met DNA-transcriptie. Aflatoxine heeft ook een carcinogene werking.
-blauwe wieren;
-xilitol (can) is een alcohol met suikersmaak, gebruikt in snoep, en is toxisch bij de hond: 500mg veroorzaakt leverdegeneratie. De pathognese is niet opgehelderd.
-tinoxyde intoxicatie (bij de duif (col).
-antimoon; de benaming antimoon berust op het feit dat in de middeleeuwen veel monniken gestorven zijn aan deze intoxicatie (anti – moine). De intoxicaties waren veroorzaakt door oude geneesmiddelen als SbCl3 (causticum), kermes minerale (roborans). Antimoon heeft, zoals arseen, affiniteit voor SH- bindingen in enzymes, is toxisch voor bloedvaten, lever (hepatitis, icterus).
-fosforintoxicatie geeft vettige leverdegeneratie.
-amanita phalloïdes en ook amanita virosa produceren phallotoxines, dit zijn levertoxines. Amatoxines zijn celkerngiften die zware beschadiging van lever nier, hart, vasomotorencentrum veroorzaken. Er ontstaat hemorragische diarrhea, deshydratatie. Daarna volgt icterus, bilirubinurie, verhoogde galzuren, en transaminasen in het bloed.
-penicillium rubrum, moldy corn toxicosis. Deze schimmel vormt een rode kleur op de substraten waarop hij groeit en toxine produceert. De toxine heeft anticoagulerende eigenschappen. Bij het paard (equ) veroorzaakt het icterus, incoördinatie, klonische spasmen; bij het varken (sui): icterus, hemorragische diathese.
-lupinus bevat toxische alcaloïden: lupanine, lupinotoxine. Schapen en paarden zijn gevoeligst. In de acute intoxicatie ontstaat leververvetting, icterus, bilirubinuria, soms hematuria. Bij chronische intoxi-catie heeft men anemia, icterus. Bij het schaap (ovi) ziet men zwellen van oogleden, lippen, oren.
-vicia, wikke, veroorzaakt hepatosis, fotosensibilisatie, icterus.
-voeding met kolen (door hypothyroïdie).
▫Andere oorzaken, idiopatische leverdegeneratie
-amyloïdose bij (can)(fel)(lag), fatty liver disease (gal); focale vervetting (bov); acute geel en rode atrofie. Initieel vindt men hepatomegalia, gevolgd door atrofie. De etiologie is onbekend. Bij de melkkoe (bov), bij begin van de lactatie heeft men anorexia, decubitus, ketose, vermageren, spijsverteringsym-ptomen, nerveuse symptomen, daling melkproductie, hypoglycemia, verhoging vrije galzuren, hypoal-buminemia, hyperbilirubinemia, stijging ASAT, acetonemia, acetonuria, terminaal tachycardia, coma, dood na een week. Chronische Infectie (equ) (bov) kan dit ook teweegbrengen; men vindt het ook bij serumpaarden (equ). Leveramyloïdosis is idiopatisch bij (can)(fel).
-specifiek bij het paard, bij aandoeningen van inwendige organen, vreemd aan het bilirubine metabolis-me zoals constipatie, gangreneuse pneumonie, koliek heeft men hyperbilirubinemia met verhoogde directe en indirecte bilirubine, bilirubinuria. Bij lichte leverdegeneratie door koliek (equ) vindt men zel-den hyperbilirubinemia, eerder stijging van leverenzymes.
-focale vervetting met ongekende etiologie (bov); -diopatische leverlipidosis (can); -acute steatose door lipemia bij de pony (equ); -acute gele leveratrofie met ongekende oorzaak bij het varken (sui); -leverreticuloendotheliosis; -seniliteit veroorzaakt leveratrofie; -dracht (hum) idiopatisch; -acetonemia; drachtigheidstoxicose; -anemia; -anoxia.
-koorts (fel)(can)(bov)(hum) veroorzaakt lichte bilirubinuria.
-bij de kat (fel) is lipidose de belangrijkste oorzaak van icterus, en wordt veroorzaakt door diabetes, chronische enteritis, cholangitis, chronische nierinsufficiëntie, feliene infectieuze peritonitis, hyperthyro-ïdia, idiopatisch, algemene lipidose door anorexia.
-onvoldoende UV licht, koude, hypocalcemie, anorexia, te lange of te warme brumatie.)
-een leverabsces kan ook leverdegeneratie met zich meebrengen.
▫carenties en voedingstoornissen
-gebrek aan choline, lysine en methionine in de voeding (gen).
-vasten en honger, voedselgebrek, eiwitarm en koolhydraat rijk diet stimuleren glucagon en epinephrine welke hemoxygenase induceren; jonge dieren hebben een hogere activiteit aan hemoxygenase. Dit enzyme staat in voor afbraak van hemoglobine naar bilirubine.
-cachexia veroorzaakt leveratrofie. (bov): bij een negatief energetisch evenwicht na de kalving is er mobilisatie van lichaamsvet, opname van onverzadigde vetzuren uit het bloed door de lever met veres-tering naar triglyceriden en ophoping indien de synthesecapaciteit van lipoproteinen van zeer lage densiteit (VLDL) decompenseert.
-hepatosis dietica (sui) resulteert uit een gebrek aan Selenium en vitamin E, en een laag methionine en cystine gehalte (sui). De belangrijkste cellulaire aantastingen impliceren, spier, hart en levercellen. Naast algemene symptomen kan acute sterfte voorkomen bij biggen rond 3-4 maand.
-vettige leverdegeneratie, steatoses: de lipiden ontstaan in de lever bij overvoeding en adipositas (gen) (ave), zoals geforceerde voeding bij ganzen en vetrijke voeding.
▫medicamenteuse oorzaken
de medicamenteuse implicaties kunnen niet exhaustief hernomen worden; het is daarom aangewezen, wanneer voorafgaand aan de icterus medicamenten worden toegediend, om de bijsluiters te raadplegen.
-thiamazole, methimazole, overdosering bij behandeling van hyperthyroïdia. Andere neveneffecten naast icterus zijn: leucopenie, anemie, thrombocytopenie, hepatopathie, faciale pruritis (fel).
-paracetamol (dafalgan, efferalgan), bij accidentele opname door pups, kittens, mens. Het wordt soms gebruikt bij zelfmoordpogingen (hum). De toxische dosis begint vanaf 150mg/kg (hum)(can)(gen), of bij chronische opname. De molecule is hepatotoxisch en potentieel letaal. (614)(615). Katten zijn zeer gevoelig, deze bezitten weinig glucuronyl transferase. Men mag dit in geen geval toedienen bij de kat, er ontstaat methemoglobinemia, anemia, icterus, (613). Het is letaal bij slangen en wordt soms gebruikt als bestrijdingsmiddel. Na enkele dagen ontstaat leverdegeneratie, met zenuwsymptomen, anemia en icterus.
-verder nog -acetaminofeen, -azathioprine, -corticosteroïde, -procaïnamide, -warfarin, -phenothiazide, cimethidine, -vitamine A, -acetaminofen, -amiodarone.
-NSAID (paracetamol, phenylbutazone, naproxen, acetyl salicylzuur, ibuprofen, ketoprofen, indometacin, carprofeen);
-chimiotherapeutica (lomustine, methotrexaat).
-inhalatie anesthetica (fluothaanintoxicatie, halothaan, methoxyfluraan).
-(rep) ivermectine toedienen bij reptielen.
-antibiotica (doxycycline, sulfonamiden, nitrofurantoïne, ampicilline, erythromycine, tetracyclines).
-anticonvulsiva (diazepam (fel), phenobarbital, primidon, haloperidol);
-fungistatica (ketoconazole, griseofulvine).
▫hormonale oorzaken
-diabetes mellitus veroorzaakt leververvetting.
-toedienen van oestradiol (gal) veroorzaakt acute steatoses.
-hyperthyroïdia (fel); -hypercorticisme (can);
▫circulatie stoornissen
Circulatiestoornissen met leverimplicatie veroorzaken bilirubinuria. De symptomen ontstaan door atrofie van levercellen omwille van de druk, de anoxia. Volgende aandoeningen hebben een impact op de leverwerking:
-vena cava stenose; -fistel van de arteria hepatica; -stenose van de vena porta; -obstructie door levertumoren, embolia, wormaneurisma van de vena hepatica; -rechter hartsinsufficiëntie; -cirrhose; -infarct van een tak van de leverarterie; -teleangiectasia.
-congenitale portosystemische shunt. De symptomen verschijnen binnen de 6 eerste levens-maanden en de bilirubinemie verschijnt in een later stadium van de pathologie, er ontstaat eerder een hyperammo-nemia.
-anemia, algemene anoxia, lever anoxia veroorzaken ook leververvetting;
-hemolyse met occlusie van de leversinusoïden, met miliaire necrosen (piroplasma; puerperale hemoglo-binuria);
-soms volstaat bradycardia om icterus te veroorzaken.
-leveroedeem en leverstuwing zijn icterigeen wanneer het enige tijd aanhoudt. Leverstuwing veroorzaakt ook cholestasis.
-Ingeval van oedeemziekte bij de big (sui), ontstaat sterfte vooraleer icterus verschijnt.
-traumatische shock (can) is soms icterigeen.
▪levertumoren
De bilirubinemia kan, naargelang de aard van de tumoren normaal tot gestegen zijn. Bij diffuse versprei-ding van de tumor kan het mechanisme van ontstaan van hyperbilirubinemia dynamisch tot obstructief zijn. Omschreven tumoren hebben een obstructieve werking. Men onderscheidt primaire tumoren, en metastasen, levercysten. Neoplasia is een frequente oorzaak van icterus en bilirubinuria. Maar sympto-matologie is meestal laattijdig in de evolutie van de pathologie. Asthenia en anorexia zijn vroegtijdige symptomen. Bevestiging van de tumorale piste gebeurt op basis van hepatomegalia en pijn die reeds bij palpatie kunnen vastgesteld worden. Medische beeldvorming, echografie, scan en MRI bevestigen de volumewijzigingen. Gebruik van contrastoffen laten toe het invasief karakter vast te leggen. Enkel histopathologie geven uitluitsel.
▪levercirrhosis:
Cirrhose veroorzaakt bilirubinuria bij (hum), maar is minder icterigeen bij (can), dan bij (fel). Sympto-men verschillen naargelang er sprake is van portale of peribiliaire cirrhose.
1.portale cirrhose brengt gaat gepaard met een portale hypertensie, en daarop volgende ascites, dege-neratie van levercellen en symptomen van leverinsufficiëntie, dynamische icterus, nerveuse symptomen, hemorragische diathese, coma, sterfte. Initieel evolueert de lever naar een vervetting, steatose en later naar fibrose. Hepatomegalia is richtinggevend; echografie, scanner en MRI zijn niet specifiek; zeker-heidsdiagnose gebeurd door histopathologie van een leverbiopsie. Portale cirrhose wordt veroorzaakt door:
-aanhoudende toevoer van toxine: -in de eerste plaats alcoholisme bij de mens (hum), -senecio jacobea bij herbivora, -trifolium hybridum, -lupinus.
-evolutief na hepatitis, hepatotrope virussen, vooral hepatitis B, C en D (hum).
-evolutief na leverdegeneratie.
-autoimmune leveraandoeningen, vaak na leververvetting.
-migratie van ascaris, -migratie door leverbot (distomatose) (bov).
-anoxie door chronische hartsinsufficiëntie,
-andere oorzaken: -galactosemia; -glycogeen opstapelingsziekte; -hemochromatose; -Hanot-McMahon syndroom (hum); -honger bij baby’s: kwashiorkor ( hum).
-postnecrotische cirrhose: -necrobacillose, -salmonellose, -hepatosis dietica, -faciaal eczeem (ovi).
2.peribiliaire cirrhose is de tweede oorzaak en ontstaat bij mechanische icterus, koliek door galstuwing en wordt veroorzaakt door galstase:
-cholecystitis, -cholangitis door leverbot, -aflatoxicosis (irritatie van galwegen, leverceldegeneratie, galgangencarcinoma, cirrhosis, sterfte); -congenitale atrofie van de galwegen.
3. erfelijke aandoeningen:
-congenitale hyperbilirubinemie: erfelijk enzymatisch defekt van de levercel in de bilirubineconjugatie (syndroom van Dubin-Johnson; Rotor-Manhattan-Florentin). deficit in glucuronzuurconjugatie met afwezigheid van geconjugeerde bilirubine. Hierdoor is er geen biliubinuria en ook geen - stercobiline- urobilinuria. Dit is het geval in volgende situaties: -fysiologisch bij pasgeborenen; -medicamenteuse inhibitie; -inhibitie van glucuronyltransferase (hum); -syndroom van Crigler-Nijjar, laag gehalte aan glucuronyltransferase (hum); -syndroom van Dubin-Johnson (hum); -syndroom van Rotor (hum) ; erfelijk bij Southdown schapen (ovi); -ziekte van Gilbert; erfelijk (hum); -erfelijk bij mutanten bij Wistar ratten (rod). Normaal veroorzaakt dit geen bilirubinuria.
-galactosemia: bij de mens, is erfelijk autosomiaal recessief, zeldzaam. Door gebrek aan galactose-1-phosphaat uridyl transferase, ofwel gebrek aan galcactokinase ontstaat uitval van omzetten van galac-tose in glucose. Bij pasgeborenen vindt men galactose in bloed en urine, cirrhose, ascites, hepatomega-lia, catarract, splenomegalia, icterus.
-glycogeen opstapeling: ziekte van Von Gierke; congenitaal bij (hum).
4. posthepatische icterus
Cholostasis veroorzaakt massale hyperbilirubinemia, met veel rechtstreekse bilirubine en belangrijke bilirubinuria; er is geen stercobiline- en urobilinuria omwille van afwezigheid van biliaire secretie. Men vindt verhoogde cholalemia, verhoogde galzouten in de urine, hypercholesterolemia, hyperlipemia; de transaminasen zijn weinig gestegen, alcalische fosfatasen zijn sterk gestegen; electroforese vertoont en hyper alfa 2 globulinemia; de mest is bleek, de urine is schuimig. Er is hepatomegalia, pruritus.
Oorzaken van cholostasis zijn:
-occlusie van de ductus choledocus (zelden bij (can), frequent bij (fel)); -verdikking van gal; -oedeem van galgangen; -cholangitis, met cholestasis in 30% van de gevallen (diagnose door echografie, hypergammaglobulinemie); -cholecystitis met witte diarrhee, hyperthermia, pijnlijke leverpalpatie, hyperglobulinemia, urobilinogenuria, bilirubinuria. Vaak met cholangitis; -coccidiosis (lag); -distomatosis (bov)(ovi)(sui); -compressieve tumoren (intestinaal, pancreastumoren, levertumoren); -spasme van de galgangen; -leverstuwing; -splenomegalia soms; -herniatie van de lever doorheen een hernia diaphragmatica.
-cholelithiasis; -pancreatitis; -linguatula parasiet bij mens en dier (zoönose); -haemonchus contortus (ovi)(cap)(bov): maagdarmtrichostrongylose.
-leverneoplasia: het mechanisme is dat van een hepatocellulaire icterus samen met cholostasis; neoplasia veroorzaakt vaak een belangrijke bilirubinuria. Levertumoren zijn minder icterigeen bij (can), dan bij (fel).
-spasme van de sfincter van de galwegen bij de hond (can): nerveuze dieren, stoornis van autonoom zenuwstelsel. Vooral bij Boston Terrier, Poedel, Cocker Spaniel. Er ontstaat pijn na de maaltijd, hijgen, doelloos stappen, braken, koorts, icterus, flatulentie, borborygmen.De symptomen verdwijnen na toedienen van atropine.